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El cáncer anal y la historia de Kerry: cuidado con el VPH

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LA HISTORIA DE KERRY
Kerry era una mujer ejecutiva de 42 años que gozaba de excelente salud. Estaba casada pero no tenía hijos y nunca había estado embarazada. No fumaba, sin antecedentes médicos ni antecedentes familiares de cáncer. Específicamente, Kerry no tenía antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y era VIH negativa. Cuando notó sangre en el papel higiénico después de defecar, primero pensó que el problema se debía a las hemorroides. Sin embargo, después de dos semanas, el sangrado aumentó y se acompañó de dolor y picazón alrededor del ano. Acudió a su médico de cabecera cuyo examen reveló una masa de 2 x 2 pulgadas en el esfínter anal. Su médico no sintió ningún ganglio linfático anormal en su ingle. La derivó a un cirujano colorrectal que realizó una colonoscopia. Ese examen confirmó la masa vista por su médico de cabecera, pero ninguna otra lesión. La biopsia reveló un carcinoma de células escamosas, cáncer anal.

Después de su diagnóstico, el cirujano de Kerry la envió a hacerse una exploración PET/CT que reveló anomalías solo en la masa anal. No hubo actividad distante que sugiriera la diseminación metastásica (distante, incurable) de su cáncer. Su cirujano la refirió a un oncólogo radioterápico ya un oncólogo médico. Recomendaron radioterapia (RT) y quimioterapia administradas juntas (quimioRT concurrente) a las que se sometió durante un período de 6 semanas. Kerry recibió tratamiento con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para minimizar la dosis de RT en órganos críticos, incluidos el intestino delgado y la vejiga, mientras se trataban posibles células cancerosas microscópicas dentro de los ganglios linfáticos de la pelvis y la ingle y el tumor anal. Recibió mitomicina y quimioterapia fluorouracial simultáneas mediante infusión IV como paciente ambulatoria. Kerry esperaba efectos secundarios del tratamiento, como irritación severa y enrojecimiento de la piel en la ingle y el ano, pero no necesitó un descanso durante la IMRT. Tenía una fatiga significativa que la mantuvo sin trabajo durante la mayor parte de su quimioterapia. Tenía algunos intestinos sueltos que fueron bien controlados después de ajustar su dieta. Cerca de la finalización de su tratamiento, no había evidencia de que quedara ningún tumor. Se recuperó de los efectos secundarios del tratamiento durante unas seis semanas. ¡Kerry ha visto a uno de sus oncólogos cada tres a seis meses durante los últimos cinco años y sigue libre de cáncer!

LO ESENCIAL
Aunque es uno de los cánceres menos comunes del tracto GI, todavía se diagnostican alrededor de 5000 casos de cáncer anal en los EE. UU. cada año. Hay más mujeres que hombres diagnosticados. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de alrededor de 60 años, pero puede ocurrir en pacientes de entre 30 y 40 años. Si la enfermedad está localizada, que es el caso del 50 % de los pacientes, la tasa de curación es aproximadamente del 80 %.

RIESGOS Y CAUSAS
La mayoría de los pacientes a los que se les diagnostica cáncer anal no tienen un factor de riesgo claramente definido. Sin embargo, los factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer anal están asociados con el riesgo de infección por el virus del papiloma humano (VPH). Este virus es del mismo tipo que causa las verrugas genitales. Ciertas cepas del virus VPH están asociadas con un alto riesgo de desarrollar cáncer anal, así como cáncer de cuello uterino y algunos tipos de cáncer de garganta. Las actividades que ponen a las personas en riesgo de contraer el VPH, como las relaciones sexuales anales receptivas, también las ponen en riesgo de desarrollar cáncer anal más adelante.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los pacientes a menudo acuden a sus médicos con quejas de dolor anal o sangrado. Muchos pacientes ignoran o minimizan los síntomas, a menudo inicialmente atribuyéndolos a las hemorroides. Si bien la mayoría de las personas que tienen estos síntomas no tienen cáncer anal, el dolor o el sangrado persistente siempre deben solicitar atención médica. Con menos frecuencia, los pacientes se quejan de picazón o de una masa indolora en la ingle. Se puede desarrollar un bulto en la ingle como resultado de que el cáncer anal se propague a los ganglios linfáticos y haga que se agranden.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de cáncer anal generalmente se realiza mediante una biopsia de la masa anal o del área de la ulceración. Por lo general, este procedimiento lo realiza un médico especialista en gastroenterología o un cirujano. Estos médicos pueden observar directamente el canal anal y el recto mediante proctoscopia (o todo el colon mediante colonoscopia) con instrumentos especiales después de administrar los medicamentos para minimizar las molestias. Las biopsias se realizan durante estos procedimientos, después de la sedación y/o la inyección de un medicamento anestésico. La mayoría de los cánceres anales (80%) son carcinomas de células escamosas. Una evaluación minuciosa de una persona sospechosa de tener cáncer anal también debe incluir un examen de la pelvis, particularmente de ambas ingles. Si los ganglios linfáticos están agrandados, también se les puede hacer una biopsia. Muchos ganglios linfáticos agrandados solo están inflamados, sin evidencia de cáncer. Los análisis de sangre que se pueden ordenar incluyen hemograma completo, pruebas de función renal y posiblemente pruebas de VIH, según los factores de riesgo de los pacientes para el virus.

PUESTA EN ESCENA
El sistema de estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) se usa para determinar si el cáncer anal está localizado (etapa temprana) o se ha diseminado a otros sitios (etapa avanzada o tardía). La enfermedad en etapa temprana se limita al ano, mientras que la enfermedad avanzada se refiere a cánceres que han invadido órganos cercanos o ganglios linfáticos en la pelvis o las ingles. Los estudios de imagen deben incluir una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis y una radiografía de tórax como mínimo. La estadificación también puede incluir una exploración PET/CT. Esta prueba de diagnóstico por imágenes le permite al radiólogo, así como a los especialistas en cáncer que lo tratan, ver si el cáncer anal se ha diseminado para involucrar los ganglios linfáticos en la ingle o la pelvis, o si ha hecho metástasis a otros sitios del cuerpo, como el hígado o los pulmones.

TRATAMIENTO
El tratamiento estándar para el cáncer anal no implica cirugía, lo que es una sorpresa y un alivio para muchos pacientes. Dado que la mayoría de los cánceres anales invaden el esfínter que controla la defecación, la cirugía para extirpar dicho cáncer requeriría la extirpación del esfínter y la creación de una colostomía. Por lo tanto, generalmente se evita la cirugía a favor de un tratamiento que mantendrá intacto el esfínter anal. Una excepción serían los cánceres muy tempranos del margen anal, en la piel fuera del ano.

La quimioRT concurrente es el tratamiento estándar para la mayoría de los pacientes con cáncer anal, para obtener la mejor probabilidad de curación con preservación del esfínter. La RT administrada durante aproximadamente 6 semanas con quimioterapia IV simultánea con fluorouracilo (5FU) y mitomicina-C (MMC) brinda a los pacientes la mejor oportunidad de curación. La RT se administra en fracciones diarias utilizando RT conformal 3D o IMRT. La última técnica se puede utilizar para minimizar la cantidad de intestino y/o genitales normales que reciben la dosis completa de RT (y, por lo tanto, minimizar los efectos secundarios).

Los principales efectos secundarios posibles durante la RT en el ano y la pelvis incluyen una reacción cutánea que puede ser grave alrededor del ano y pliegues de la piel en las ingles, así como irritación intestinal y diarrea. La mayoría de los pacientes tendrán estos síntomas agudos resueltos dentro de 1 a 2 meses después de completar el tratamiento. Los efectos secundarios extremadamente raros (<1 %) pero graves incluyen obstrucción intestinal o fístula (un orificio entre el ano y la vejiga o la uretra). El 5FU también puede causar irritación intestinal, diarrea, irritación en la boca o los labios, falta de apetito y fatiga. Con poca frecuencia, puede ocurrir decoloración de la piel o las uñas o descamación severa de las manos y los pies (síndrome mano-pie) u otros efectos secundarios importantes. En casos raros, pueden ocurrir problemas cardíacos, incluido un ataque al corazón. La MMC puede causar una disminución en los recuentos sanguíneos, llagas en la boca, falta de apetito y fatiga. También pueden presentarse náuseas, vómitos e irritación urinaria. En raras ocasiones, puede ocurrir daño pulmonar o renal potencialmente mortal.

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